Meldung einer Nebenwirkung

Unser Bemühen ist es, die Qualität unserer Produkte stetig zu verbessern. Zur Qualitätskontrolle und -verbesserung brauchen wir Ihre Unterstützung. Wir bitten Sie daher uns möglichst vollständig Angaben zu beobachteten Nebenwirkungen unseres Produkte Caya Diaphragma zu senden. Wir werden Ihnen dann rasch antworten.  Vielen Dank.

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus.

---

Contact Form

Anrede

• Herr
• Frau

Vorname

Nachname

Alter

Strasse / Nr.

PLZ

Ort

Staat / Land

Telefon

Fax

E-Mail

Kontaktmedium

• Fax
• E-Mail

Informationen zum Produkt

Name des Produkts Caya Diaphragma

Weshalb wurde das Produkt angewendet?

Wurden noch andere Produkte angewendet oder eingenommen?

• Ja
• Nein

Wenn ja, welche?

Beteiligte/r Arzt/Ärztin

Anrede des/der Arztes/Ärztin

Name des/der Arztes/Ärztin

Nebenwirkungen

Wie wurde das Produkt angewendet und welche unerwünschte Wirkung ist aufgetreten?
Bitte beschreiben Sie den Ablauf möglichst genau.

Welche Gegenmaßnahmen wurden ergriffen?

Wer wurde außer dem Hersteller noch benachrichtigt?

Datenschutzbestimmungen als PDF

Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen

Bitte diesen Captcha-Code im folgenden Feld eingeben:

Captcha-Code: